»Mitarbeiterfehler« ist keine Ursache

Warum Kunden »Mitarbeiterfehler« zurückweisen

»Ursache: Mitarbeiter war unaufmerksam. Maßnahme: Mitarbeiter wurde geschult und sensibilisiert.« Dieser Satz steht in vielen 8D-Berichten – und viele Kunden schicken Berichte mit diesem Satz zurück. Der Grund ist nicht Strenge, sondern Logik:

• Menschen machen Fehler. Auch geschulte, erfahrene und aufmerksame. Eine Abstellmaßnahme, die auf Aufmerksamkeit setzt, versagt bei der nächsten Ablenkung.
• Die Maßnahme ist nicht prüfbar. Wie wollen Sie in D6, dem Wirksamkeitsnachweis, belegen, dass jemand dauerhaft aufmerksamer ist?
• Der Prozess bleibt gleich. Ein neuer Kollege, eine Urlaubsvertretung, die Nachtschicht – alle stehen vor derselben Fehlerquelle.
• Die Analyse hat zu früh aufgehört. Die Handlung eines Menschen ist ein Glied in der Kette, selten das letzte. Wer dort stoppt, hat nicht beantwortet, warum der Fehler möglich war und warum er nicht auffiel.

Die eigentliche Frage lautet nicht »Wer hat den Fehler gemacht?«, sondern »Warum konnte er gemacht werden, und warum fiel er nicht auf?«.

Warum »Schulung« als Maßnahme nicht reicht

Eine Schulung wirkt, solange sich die Geschulten erinnern, solange sie im Betrieb sind und solange nichts anderes drängt. Sie ändert nichts an der Vorrichtung, am Ablauf oder an der Prüfung. Ihre Wirkung lässt sich kaum messen: Die Unterschrift auf der Teilnehmerliste belegt die Teilnahme, nicht das Ergebnis.

Schulung ist trotzdem nicht falsch – nur als alleinige Maßnahme. Wenn Sie den Prozess ändern, müssen die Beteiligten den neuen Ablauf kennen. Dann ist die Unterweisung eine begleitende Maßnahme zur eigentlichen Änderung, und so schreiben Sie es auch in D5.

Eine Ausnahme: Fehlt jemandem nachweislich eine Qualifikation, die der Arbeitsplatz verlangt, ist das eine systemische Ursache. Die Frage lautet dann: Warum durfte die Person ohne diese Qualifikation dort arbeiten? Die Maßnahme setzt am System an – Qualifikationsmatrix, Freigabe von Personen für Arbeitsplätze, Einarbeitungsplan – und nicht an der einen Person.

Faustregel: Eine Maßnahme in D5 ist richtig gewählt, wenn sie auch dann wirkt, wenn morgen eine neue Person an der Maschine steht.

Drei Arten menschlicher Fehler

Wer nach der echten Ursache sucht, unterscheidet zuerst, welche Art Fehler vorliegt. Jede Art hat andere Ursachen im Prozess und braucht eine andere Maßnahme. Die Einteilung dient der Analyse, nicht der Bewertung von Personen.

Auch bei einer bewussten Abweichung fragen Sie nach dem Warum. Personalfragen klären Sie intern; in den 8D-Bericht gehört die Prozessursache.

Die richtigen Fragen statt »Wer war es?«

Gehen Sie an den Arbeitsplatz und lassen Sie sich den Ablauf zeigen – von der Person, die ihn täglich macht, ohne Schuldfrage. Wer Angst vor Konsequenzen hat, erzählt nicht, wie der Ablauf wirklich läuft. Dann fragen Sie:

• Gab es für diesen Schritt eine klare Vorgabe, und lag sie am Arbeitsplatz vor?
• Konnte der Fehler überhaupt gemacht werden? Passt das Teil in zwei Lagen, sieht die falsche Variante gleich aus, lassen sich Schritte überspringen?
• Hat der Prozess ein Signal gegeben, als der Fehler passierte – oder lief er einfach weiter?
• Was war an diesem Tag anders: Anlauf, Vertretung, Störung, Variantenwechsel, Sonderschicht, Zeitdruck?
• Hätte eine andere Person in derselben Lage denselben Fehler machen können? Wenn ja, liegt die Ursache im Prozess.
• Gab es den Fehler schon früher, intern oder als Beinahe-Fehler, den jemand rechtzeitig bemerkt hat?
• Warum hat die nachfolgende Prüfung ihn nicht gefunden?

Die Antworten führen Sie mit der 5-Why-Methode weiter, bis Sie bei einer Ursache ankommen, die Sie im Prozess ändern können.

Beispiel: vom »Werker hat falsch eingelegt« zur Prozessursache

Fiktiver Fall: Ein Zulieferer bohrt Flanschplatten in einer Bohrvorrichtung. Die Platte ist fast symmetrisch; nur eine Fase 2 × 45° an einer Ecke zeigt die richtige Lage. Der Kunde findet 22 Platten, bei denen die Bohrung für einen Sensor auf der falschen Seite sitzt – die Platte war um 180° gedreht eingelegt.

Die erste Fassung des 8D-Berichts lautete: »Ursache: Mitarbeiter hat Teil verdreht eingelegt. Maßnahme: Mitarbeiter geschult, Teile werden zu 100 % geprüft.« Der Kunde wies den Bericht zurück. Die überarbeitete Fassung:

Die 100-%-Prüfung bleibt als Sofortmaßnahme in D3 richtig – bis die Vorrichtung umgebaut ist. Als Dauerlösung in D5 taugt sie nicht, weil auch sie an menschlicher Aufmerksamkeit hängt.

Poka-Yoke: den Fehler unmöglich machen

Poka-Yoke ist japanisch und heißt sinngemäß »unbeabsichtigte Fehler vermeiden«. Gemeint sind meist einfache technische Lösungen, die einen Fehler verhindern oder sofort sichtbar machen, ohne dass jemand daran denken muss. Poka-Yoke ist die wirksamste Antwort auf Versehen.

Es gibt drei Stufen, nach Wirkung geordnet. Erstens verhindern: Der Fehler kann gar nicht gemacht werden. Zweitens erkennen und stoppen: Der Fehler wird sofort erkannt, und der Prozess geht nicht weiter. Drittens erkennen und melden: Ein Signal warnt, die Reaktion hängt aber wieder an einem Menschen.

Prüfen Sie jedes Poka-Yoke regelmäßig, etwa zu Schichtbeginn mit einem gekennzeichneten Fehlerteil. Eine Erkennung, die unbemerkt ausfällt, ist gefährlicher als keine – weil sich alle auf sie verlassen.

Wenn Poka-Yoke nicht geht: den Prozess gestalten

Nicht jeder Fehler lässt sich technisch verriegeln. Dann gestalten Sie den Prozess so, dass das Richtige leicht und das Falsche schwer ist. Die Maßnahmen, nach Wirksamkeit geordnet:

• Fehlermöglichkeit entfernen: Konstruktion so ändern, dass es nur eine Lage oder eine Variante gibt – mit Freigabe des Kunden, wenn das Produkt betroffen ist.
• Poka-Yoke: zuerst verhindern, dann erkennen und stoppen.
• Abläufe trennen: Varianten räumlich oder zeitlich trennen; am Arbeitsplatz liegen nur Teile des laufenden Auftrags.
• Folgeschritt prüft den Vorgänger: Die nächste Station prüft das Merkmal, das die vorherige herstellt, möglichst automatisch.
• Sichtbare Vorgaben: Bildanweisung am Arbeitsplatz, Grenzmuster für Sichtmerkmale, eindeutige Kennzeichnung.
• Belastung senken: realistischer Takt, Prüfmittel in Griffweite, ausreichende Beleuchtung am Prüfplatz.
• Unterweisung: begleitend zu jeder der obigen Änderungen, nie allein.

So formulieren Sie es im 8D-Bericht

Die Person gehört nicht in den Bericht, weder mit Namen noch als »der Werker«. Beschreiben Sie, was der Prozess zugelassen hat, und nennen Sie Dokumente mit Revision. Vor dem Versand können Sie Ihren Bericht im 8D-Check gegen 25 typische Rückweisungsgründe prüfen; weitere Gründe erklärt der Artikel Gründe für die Rückweisung. Formulierungen im Vergleich:

Häufige Fragen